Председателю суда /Судье

Димитровского районного суда г. Костромы

______________________________________________________

от _____________________________________________________

_____________________________________________________,

(Ф.И.О., процессуальное положение)

проживающего по адресу:_________________________________

_____________________________________________________,

номер контактного телефона _____________________________

Заявление об ознакомлении с делом/материалом

1. Прошу предоставить мне возможность ознакомления с делом/материалом ___________________________

_____________________________________________________________________________________________

(указывается номер и наименование дела (материала)

Подпись/Ф.И.О. (расшифровка):_________________________________________________________________

Дата "____" _________________ 20_____ г.

2.  Дело/материал получил, об уголовной ответственности по части 1 статьи  294  Уголовного  кодекса Российской Федерации за воспрепятствование осуществлению  правосудия,  выразившееся в утрате, повреждении, уничтожении выданного  мне  вышеуказанного  судебного  дела/материала или отдельных его

документов, предупрежден

_____________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись лица, которому передано дело, дата выдачи дела)

3. Выдал _____________________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись работника аппарата суда, выдавшего судебное дело, дата)

4. Мною, ____________________________________________________________________________________,

(должность работника аппарата суда, Ф.И.О.)

вышеназванное дело принято и проверено его состояние, в том числе наличие в нем всех приобщенных документов ___________________________________________________________________________________

                              (дата, подпись)